A carência em urgência e emergência é de no máximo 24 horas a partir da contratação do plano (Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"). Depois desse prazo, o plano não pode negar a internação de urgência ou emergência alegando carência, e a cláusula que prevê prazo maior é abusiva (Súmula 597 do STJ).
Resumo
- 01
Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas.
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Cláusula com carência maior para esses casos é abusiva (Súmula 597 do STJ).
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Limitar o atendimento a 12 horas quando o paciente precisa de internação tem sido considerado abusivo.
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Peça a negativa por escrito e o relatório médico logo nas primeiras horas.
O que é carência no plano de saúde
Carência é o tempo que você precisa esperar, depois de contratar o plano, para usar certos atendimentos. A Lei 9.656/1998 fixa prazos máximos, e o contrato pode prever prazos menores, nunca maiores.
Os prazos máximos da lei (art. 12, V) são estes:
| Tipo de atendimento | Carência máxima | Base |
|---|---|---|
| Urgência e emergência | 24 horas | Art. 12, V, “c” |
| Parto a termo | 300 dias | Art. 12, V, “a” |
| Demais casos (consultas, exames, cirurgias eletivas, internações programadas) | 180 dias | Art. 12, V, “b” |
| Doença ou lesão preexistente declarada | Cobertura parcial temporária de até 24 meses para alguns procedimentos | Art. 11 e normas da ANS [CONFIRMAR] |
Depois do prazo de carência, o plano deve cobrir tudo o que está no contrato e no rol de procedimentos da ANS. Antes disso, a regra muda para situações de urgência e emergência.
Diferença entre urgência e emergência
Emergência é a situação com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarada pelo médico. Urgência é a situação causada por acidente pessoal ou por complicação na gravidez.
As definições estão no art. 35-C da Lei 9.656/1998, que torna obrigatória a cobertura dos dois casos. Exemplos comuns:
- Emergência. Infarto, AVC, crise respiratória grave, convulsão, sangramento intenso, quadro infeccioso grave.
- Urgência por acidente. Queda, acidente de trânsito, fratura, corte profundo, queimadura.
- Urgência na gravidez. Sangramento, pressão alta, perda de líquido, trabalho de parto prematuro.
Quem declara a situação é o médico que atende o paciente. Peça que o caráter de urgência ou emergência fique escrito no prontuário e na guia de internação, porque esse registro é a principal prova da família.
A carência máxima em urgência e emergência é de 24 horas
A carência para urgência e emergência não pode passar de 24 horas contadas da contratação. Depois desse prazo, o plano deve cobrir o atendimento, inclusive a internação que ele exigir.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula 597: a cláusula que prevê carência acima de 24 horas para urgência ou emergência é abusiva. Ou seja, mesmo que o contrato diga outra coisa, vale o limite da lei.
Uma situação comum: a pessoa contratou o plano há dois meses, ainda está na carência de 180 dias para internações, e sofre um acidente. O plano não pode recusar a internação de urgência alegando a carência de 180 dias, porque o prazo aplicável é o de 24 horas.
A limitação de 12 horas de atendimento
Algumas operadoras limitam o atendimento de urgência a 12 horas durante a carência, com base na Resolução CONSU 13/1998. Os tribunais têm considerado essa limitação abusiva quando o paciente precisa ser internado [CONFIRMAR].
Na prática, o plano costuma autorizar o pronto-socorro, mas recusar a internação ou a UTI depois das primeiras 12 horas, dizendo que o beneficiário ainda está em carência. Esse argumento contraria a Súmula 597 do STJ e o art. 35-C da Lei 9.656/1998, que asseguram a cobertura do atendimento de urgência e emergência, e não só das primeiras horas.
Se o plano mantiver a recusa, a norma da ANS prevê que a operadora organize a remoção do paciente para um hospital do SUS, com segurança e sem custo para a família [CONFIRMAR]. A remoção não pode acontecer se colocar o paciente em risco.
O plano pode negar a internação?
Em urgência ou emergência, depois de 24 horas da contratação, o plano não pode negar a internação alegando carência. A negativa só é possível em situações que não se encaixam como urgência ou emergência, ou fora da cobertura contratada.
Fique atento a outras práticas que também são questionadas na Justiça:
- Limite de dias de internação. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
- Plano só ambulatorial. O plano sem cobertura hospitalar tem regras próprias para urgência; o caso precisa de análise do contrato.
- Doença preexistente. A cobertura parcial temporária não deve impedir o atendimento de emergência; os limites são discutidos caso a caso [CONFIRMAR].
- Falta de vaga na rede. Se não houver vaga na rede credenciada, a operadora deve indicar outro hospital, e não simplesmente negar.
Quando a recusa acontece já no hospital, veja também se o hospital pode exigir cheque-caução. E se o problema for o remédio depois da alta, leia como pedir remédio de alto custo pelo SUS.
Plano empresarial, troca de plano e carência
Em alguns casos, a carência nem pode ser cobrada. Isso acontece em certos planos empresariais e na troca de plano com aproveitamento das carências já cumpridas.
- Plano coletivo empresarial. Pelas normas da ANS, o plano empresarial com 30 ou mais vidas não pode exigir carência de quem entra no prazo previsto após a contratação ou a admissão [CONFIRMAR].
- Portabilidade de carências. Quem troca de plano cumprindo os requisitos da ANS leva as carências já cumpridas para o novo contrato, sem recomeçar a contagem [CONFIRMAR].
- Inclusão de recém-nascido. O bebê incluído no plano dos pais dentro do prazo legal aproveita as carências do titular (Lei 9.656/1998, art. 12, III) [CONFIRMAR].
Se o plano alegar carência em uma dessas situações, peça a explicação por escrito e confira os documentos de adesão, a carta de portabilidade ou o contrato de trabalho. Muitas negativas nascem de erro de cadastro da operadora.
O que fazer nas primeiras horas
Nas primeiras horas, a prioridade é o atendimento do paciente e a prova da recusa. Enquanto alguém fica com o paciente, outra pessoa da família pode reunir os documentos.
- Peça a negativa por escrito. Ao plano, pelo telefone ou aplicativo, anotando protocolo, data e hora. A ANS obriga a operadora a informar o motivo por escrito quando o beneficiário pede [CONFIRMAR].
- Peça ao médico um relatório. Com o diagnóstico, a indicação de internação e a declaração de urgência ou emergência.
- Separe os documentos do plano. Carteirinha, contrato ou proposta de adesão com a data da contratação e os últimos boletos pagos.
- Registre reclamação na ANS. Pelo 0800 da agência ou pelo site, informando o protocolo do plano.
- Procure um advogado para o pedido de liminar. Com risco à saúde, o juiz pode mandar o plano autorizar a internação em poucas horas (CPC, art. 300). Fora do expediente, o pedido vai ao plantão judiciário.
Erros comuns da família
Os erros mais comuns são assinar documentos às pressas e deixar a negativa sem registro. Os dois dificultam a correção depois.
- Aceitar a negativa verbal na recepção. O atendente do hospital não decide pelo plano. Peça o protocolo da operadora.
- Transferir o paciente para particular sem orientação. Assinar termo de responsabilidade financeira sem ler pode gerar cobranças altas.
- Não guardar a data da contratação. É ela que mostra que as 24 horas já passaram.
- Esperar a alta para agir. Quanto antes o pedido de liminar, maior a chance de evitar gastos e transferências.
Quando procurar um advogado
Procure um advogado assim que o plano recusar a internação ou limitar o atendimento a 12 horas. Em urgência, o pedido de liminar é feito no mesmo dia.
O advogado confere o contrato e a data de contratação, prepara o pedido com o relatório médico e acompanha o cumprimento da decisão pelo plano. No escritório Cavalcante Pereira Advocacia, esse trabalho faz parte do serviço de atuação contra a recusa de internação hospitalar, com processos na Comarca de Itabirito.
Perguntas frequentes sobre carência em urgência e emergência
As dúvidas mais comuns de famílias que enfrentam a recusa do plano.
Contratei o plano ontem. Ele já cobre emergência?
Depois de 24 horas da contratação, sim. Antes disso, a carência de urgência e emergência ainda pode ser aplicada.
O plano pode limitar o atendimento a 12 horas?
Essa limitação, prevista em norma antiga, tem sido considerada abusiva pelos tribunais quando o paciente precisa ser internado.
Parto conta como urgência?
O parto a termo tem carência de até 300 dias. Complicações na gravidez são urgência, com carência máxima de 24 horas.
O plano pode limitar os dias de internação?
Não. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
Quem decide se é urgência ou emergência?
O médico que atende o paciente. Peça que isso fique escrito no prontuário e no relatório.
Dr. Adalberto Pereira Junior
Fundou o escritório Cavalcante Pereira Advocacia em 2015, no Centro de Itabirito, e é o advogado responsável pela área de direito da saúde. Escreve sobre planos de saúde, medicamentos e internação, além de empresas e direito público.
