O rol da ANS é taxativo? Não como lista fechada: desde a Lei 14.454/2022, o rol é a referência básica de cobertura dos planos de saúde. Um tratamento fora da lista pode ter de ser coberto quando o médico o receita e há prova científica de eficácia ou recomendação de órgão técnico, como a Conitec.
Resumo
- 01
O rol da ANS é a lista mínima de cobertura dos planos regulamentados.
- 02
Em 2022, o STJ tratou o rol como taxativo, com exceções.
- 03
A Lei 14.454/2022 fez do rol uma referência básica e criou critérios para cobrir o que está fora dele.
- 04
A prova médica e científica é o ponto central de qualquer pedido.
O que é o rol da ANS
O rol da ANS é a lista de procedimentos, exames, cirurgias e tratamentos que todo plano de saúde regulamentado precisa cobrir. Ele é publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e atualizado de tempos em tempos.
A lista vale para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os planos antigos que foram adaptados à Lei 9.656/1998. O que o plano cobre também depende da segmentação contratada: ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, e odontológico.
Na prática, o rol funciona como um piso. Quando o procedimento está na lista e o paciente cumpre as condições previstas nela, a operadora não pode negar a cobertura. A discussão sempre foi sobre o que acontece com o tratamento que não está na lista.
Taxativo ou exemplificativo: a diferença
Rol taxativo é uma lista fechada: só se cobre o que está escrito. Rol exemplificativo é uma lista mínima: ela mostra o básico, mas outros tratamentos também podem ser exigidos.
Durante anos, a maior parte dos tribunais tratou o rol como exemplificativo. Em junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol era, em regra, taxativo, mas admitiu exceções em situações específicas, o que ficou conhecido como "taxatividade mitigada" [CONFIRMAR].
A decisão gerou muita reação de pacientes e famílias, principalmente de pessoas com autismo, câncer e doenças raras, que dependiam de terapias fora da lista. Poucos meses depois, o Congresso aprovou uma lei sobre o assunto.
O que mudou com a Lei 14.454/2022
A Lei 14.454/2022 definiu que o rol da ANS é a referência básica de cobertura, e não um limite. Ela alterou o art. 10 da Lei 9.656/1998 e passou a prever quando o plano deve cobrir um tratamento que não está na lista.
Pela lei, o tratamento ou procedimento receitado pelo médico ou dentista que acompanha o paciente, mesmo fora do rol, deve ser autorizado pela operadora quando houver pelo menos uma destas situações:
- Prova de eficácia. Existe comprovação científica de que o tratamento funciona, com base em evidências e em um plano terapêutico.
- Recomendação da Conitec. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS recomendou o tratamento.
- Recomendação internacional. Ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional recomendou o tratamento, desde que ele também seja aprovado para os cidadãos daquele país.
A lei também deixou claro que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, o que o STJ já dizia na Súmula 608, com exceção dos planos de autogestão, como os de algumas empresas e categorias profissionais.
| Ponto | Antes da lei (decisão do STJ de 2022) | Depois da Lei 14.454/2022 |
|---|---|---|
| Natureza do rol | Em regra taxativo, com exceções | Referência básica de cobertura |
| Tratamento fora da lista | Coberto só em casos excepcionais | Coberto quando cumpre os critérios da lei |
| Quem indica o tratamento | Médico assistente, com análise caso a caso | Médico ou dentista assistente, com fundamento técnico |
| Prova exigida | Ausência de substituto no rol e evidência científica | Evidência científica, Conitec ou órgão internacional |
O que o STF decidiu sobre a lei
A Lei 14.454/2022 foi questionada no Supremo Tribunal Federal (STF), que manteve a regra, mas fixou critérios para a cobertura fora do rol. Em resumo, a Justiça passou a olhar com mais cuidado a prova técnica de cada pedido [CONFIRMAR].
Os critérios discutidos no julgamento incluem, entre outros: receita de médico ou dentista habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS sobre a incorporação do tratamento, falta de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa [CONFIRMAR].
Para você, a consequência prática é simples: o pedido precisa vir bem documentado. Um relatório médico curto, que só diz "paciente precisa do tratamento", tem pouca força. Um relatório que explica o diagnóstico, o que já foi tentado e por que as opções do rol não servem faz toda a diferença.
Quando o plano deve cobrir o que está fora do rol
O plano deve cobrir o tratamento fora do rol quando ele foi receitado pelo médico assistente e cumpre os critérios da lei e da Justiça. Cada caso depende do diagnóstico, do contrato e da prova científica disponível.
Algumas situações comuns em que a cobertura fora do rol costuma ser discutida:
- Terapias para autismo (TEA). Sessões de terapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional em número maior que o previsto, ou com método específico.
- Medicamentos novos para câncer. Remédios aprovados pela Anvisa que ainda não entraram na lista, ou com uso diferente do que está na bula.
- Exames de alta complexidade. Exames genéticos e de imagem indicados para um caso específico, quando o rol prevê condições que o paciente não preenche.
- Cirurgias e materiais. Técnicas cirúrgicas mais modernas, próteses e materiais especiais indicados pelo cirurgião.
Para entender como isso se aplica a remédios, leia quando o plano é obrigado a fornecer medicamento de alto custo. Se o problema for uma cirurgia, veja o passo a passo depois da negativa de cirurgia.
O que fazer se o plano negar por estar fora do rol
Se o plano negar o tratamento dizendo que ele não está no rol, peça a negativa por escrito e reúna a documentação médica. Com esses papéis, é possível reclamar na ANS e, se for o caso, pedir uma liminar na Justiça.
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário pede, conforme norma da ANS (RN 395/2016, substituída pela RN 623/2024) [CONFIRMAR]. Anote o número de protocolo de cada contato.
- Peça ao médico um relatório detalhado. Com diagnóstico, CID, histórico de tratamentos, motivo da indicação, urgência e por que as alternativas do rol não servem.
- Junte os estudos científicos. O médico pode indicar artigos, diretrizes ou pareceres que mostram a eficácia do tratamento.
- Registre reclamação na ANS. Pelo site ou pelo 0800 da agência, abrindo uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
- Avalie a ação com pedido de liminar. Quando há risco à saúde, o juiz pode mandar o plano cobrir o tratamento antes do fim do processo (CPC, art. 300). Em Itabirito, a ação corre na Comarca de Itabirito ou no Juizado Especial.
Erros comuns de quem recebe a negativa
Os erros mais comuns são aceitar a negativa verbal e entrar na Justiça sem prova médica suficiente. Os dois enfraquecem o pedido.
- Aceitar a recusa por telefone. Sem a negativa escrita, fica mais difícil provar o que o plano alegou.
- Usar um relatório médico genérico. Depois da Lei 14.454/2022, a prova técnica é o centro da discussão.
- Pagar e esquecer o reembolso. Quem paga o tratamento por conta própria deve guardar notas e recibos para pedir o reembolso depois.
- Achar que todo tratamento fora do rol será coberto. A lei não cobre tudo: exige critérios, e cada caso é analisado individualmente.
Quando procurar um advogado
Vale procurar um advogado quando o plano mantém a negativa depois do pedido por escrito, quando o tratamento é urgente ou quando o paciente já está pagando do próprio bolso. Nesses casos, o tempo conta.
O advogado confere o contrato, a segmentação do plano e a data da contratação, avalia se o relatório médico cobre os critérios da lei e define se o caminho mais adequado é a reclamação na ANS ou a ação com pedido de liminar. No escritório Cavalcante Pereira Advocacia, esse trabalho faz parte do serviço de atuação contra a negativa de plano de saúde. Também vale ler sobre carência em urgência e emergência e sobre a exigência de cheque-caução pelo hospital.
Perguntas frequentes sobre o rol da ANS
As dúvidas mais comuns de quem recebeu uma negativa por tratamento fora da lista.
O rol da ANS ainda é taxativo?
Não como lista fechada. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é a referência básica de cobertura, e tratamentos fora dele podem ser cobertos quando cumprem os critérios da lei.
A lei vale para planos antigos?
Vale para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os adaptados à Lei 9.656/1998. Planos antigos não adaptados seguem o próprio contrato, e o caso precisa de análise.
Planos de autogestão seguem as mesmas regras?
Seguem a Lei 9.656/1998 e as normas da ANS, mas o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a eles, segundo a Súmula 608 do STJ.
O médico do plano pode recusar a receita do meu médico?
A operadora pode fazer auditoria, mas a indicação é do médico que acompanha o paciente. Divergências técnicas devem seguir o procedimento da ANS e podem ser discutidas na Justiça.
Paguei o tratamento por conta própria. Posso pedir reembolso?
Pode ser possível, se a cobertura era devida. Guarde notas fiscais, recibos, receitas e a negativa por escrito.
Dr. Adalberto Pereira Junior
Fundou o escritório Cavalcante Pereira Advocacia em 2015, no Centro de Itabirito, e é o advogado responsável pela área de direito da saúde. Escreve sobre planos de saúde, medicamentos e internação, além de empresas e direito público.
