Em muitos casos, sim: o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo quando ele faz parte de um tratamento coberto, como a quimioterapia oral, os remédios usados na internação e os medicamentos previstos no rol da ANS ou que cumpram os critérios da Lei 14.454/2022. Para remédios de uso em casa fora dessas situações, a regra geral permite a negativa, e a análise depende do contrato e do laudo médico.
Resumo
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A Lei 9.656/1998 manda o plano cobrir os remédios usados na internação e na quimioterapia, inclusive a oral.
- 02
Remédio de uso em casa, em regra, fica fora da cobertura, com exceções previstas na lei e no rol da ANS.
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Remédio fora do rol pode ser coberto se cumprir os critérios da Lei 14.454/2022.
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Se o plano negar, peça a negativa por escrito, reclame na ANS e, se for urgente, avalie uma liminar.
O que a lei diz sobre medicamentos no plano de saúde
A Lei 9.656/1998 diz quais remédios o plano deve cobrir e quais pode excluir. A regra geral é: remédio ligado a tratamento coberto entra; remédio de uso em casa, sem relação com essas hipóteses, pode ficar de fora.
O art. 12 da lei manda cobrir os remédios usados durante a internação e os tratamentos antineoplásicos, inclusive os de uso oral em casa. Já o art. 10, VI, permite excluir o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com a ressalva desses tratamentos contra o câncer.
| Situação | O que costuma valer |
|---|---|
| Remédio usado durante a internação | O plano deve cobrir (Lei 9.656/1998, art. 12, II) |
| Quimioterapia oral e remédios contra o câncer | O plano deve cobrir, nas condições da Lei 14.307/2022 e da ANS |
| Remédio previsto no rol da ANS | O plano deve cobrir, conforme as diretrizes de utilização |
| Remédio fora do rol da ANS | Pode ser coberto se cumprir os critérios da Lei 14.454/2022 |
| Remédio de uso domiciliar comum | Em regra, o plano pode negar (art. 10, VI) |
| Remédio sem registro na Anvisa | Em regra, o plano pode negar (STJ, Tema 990) |
O contrato pode trazer cobertura maior que a da lei, nunca menor. Por isso, a análise sempre começa pela leitura do contrato e da negativa.
Quimioterapia oral e remédios contra o câncer
O plano deve cobrir os antineoplásicos orais, isto é, os remédios contra o câncer tomados em casa, e os remédios para controlar os efeitos colaterais do tratamento. A Lei 14.307/2022 acelerou a inclusão desses remédios no rol da ANS.
Na prática, a negativa costuma alegar que o remédio ainda não está no rol ou que o uso indicado não está na diretriz da ANS. Esses argumentos precisam ser confrontados com o laudo do oncologista e com as regras vigentes na data do pedido [CONFIRMAR].
Peça ao oncologista que informe no laudo o nome do remédio, a fase do tratamento, os tratamentos anteriores e por que outras opções não servem. Se o plano negar, a negativa deve dizer qual regra da ANS foi usada, e isso permite conferir se a regra estava mesmo em vigor.
Os remédios para controlar náusea, dor e outros efeitos colaterais da quimioterapia também entram nessa cobertura. Muitas famílias pagam esses remédios sem saber que podem pedi-los ao plano.
Remédio fora do rol da ANS
O rol da ANS é a referência básica da cobertura, mas não encerra a discussão. A Lei 14.454/2022 passou a permitir a cobertura de tratamentos fora do rol quando há comprovação científica de eficácia, recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
O STF analisou essa lei e fixou critérios adicionais para a cobertura fora do rol, que precisam ser demonstrados no caso concreto [CONFIRMAR]. Entenda melhor em rol da ANS é taxativo e o que mudou com a lei.
Remédio de uso domiciliar: quando o plano pode negar
Remédio comprado na farmácia e tomado em casa, sem ligação com câncer ou internação, em regra não é obrigação do plano. Mas há situações em que a negativa pode ser discutida.
- Remédio que substitui a internação. Quando o tratamento em casa é continuidade da internação ou evita que ela aconteça, há decisões que obrigam a cobertura.
- Remédio de aplicação assistida. Remédios aplicados em clínica ou hospital, como alguns imunobiológicos, seguem regras de cobertura ambulatorial.
- Home care. Quando o médico indica internação domiciliar, os remédios fazem parte desse atendimento.
- Contrato com cobertura maior. Alguns contratos preveem fornecimento de remédios que a lei não exige.
O que fazer quando o plano nega o remédio
A resposta à negativa começa por documentos. Siga esta ordem:
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo por escrito quando você pedir, conforme a regulação da ANS (RN 623/2024) [CONFIRMAR].
- Peça ao médico um laudo completo. Com diagnóstico, tratamentos anteriores, por que este remédio e o risco da demora.
- Separe o contrato e a carteirinha. Eles mostram o tipo de plano, a segmentação e as carências.
- Registre reclamação na ANS. Pelo site ou pelo telefone 0800 da agência, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
- Avalie a ação com pedido de liminar. Se o tratamento é urgente, o juiz pode mandar o plano fornecer o remédio logo no início do processo.
O passo a passo é parecido quando o plano nega outros procedimentos. Veja como agir se o plano de saúde negou a cirurgia.
Documentos para contestar a negativa do remédio
Uma contestação bem documentada é mais rápida e mais forte. Antes de reclamar na ANS ou procurar a Justiça, separe:
- Negativa por escrito. Com o motivo, a data e o número do protocolo.
- Laudo e receita. Assinados pelo médico, com CID, dose e tempo de tratamento.
- Contrato do plano. Com a segmentação (ambulatorial, hospitalar, referência) e o tipo de contratação.
- Comprovantes de pagamento. Os últimos boletos pagos mostram que o contrato está em dia.
- Exames e histórico. Mostram a evolução da doença e os tratamentos já tentados.
- Notas de compra. Se você já comprou o remédio, para um eventual pedido de reembolso.
O prazo para o plano responder a um pedido de cobertura segue as regras de atendimento da ANS. Se não houver resposta, a demora também pode ser registrada na reclamação [CONFIRMAR].
Se o plano não cobre, o SUS pode fornecer?
Sim. Ter plano de saúde não tira o direito de pedir o remédio pelo SUS. Se o remédio está nas listas do SUS, o pedido pode ser feito pela via administrativa; se não está, a Justiça analisa os requisitos fixados pelo STJ e pelo STF.
Veja como fazer o pedido em remédio de alto custo pelo SUS. Em alguns casos, as duas frentes correm ao mesmo tempo, com cuidado para não haver pedido em duplicidade.
Comprei o remédio por conta própria. Posso pedir reembolso?
Pode ser possível, quando o remédio deveria ter sido coberto e o plano negou sem motivo válido. O pedido de reembolso é feito primeiro à operadora e, se negado, na Justiça.
Para isso, guarde as notas fiscais em nome do paciente, as receitas de cada compra e a negativa do plano. Sem esses documentos, fica difícil provar quanto foi gasto e por quê.
Em alguns casos, a Justiça também analisa pedido de dano moral, quando a negativa agrava a situação de quem está em tratamento. Isso depende das circunstâncias e não há como prever o resultado.
Erros comuns na negativa de remédio pelo plano
Muitos pedidos perdem força por falhas simples. Evite estes erros:
- Aceitar a negativa por telefone. Sem o motivo por escrito, fica mais difícil contestar.
- Comprar o remédio sem guardar notas. Se você pagar, guarde notas fiscais e receitas para um eventual pedido de reembolso.
- Laudo sem justificativa. O laudo precisa explicar por que outras opções não servem.
- Não ler o contrato. A segmentação do plano muda o que pode ser exigido.
Quando procurar um advogado
Procure um advogado quando o plano negar um remédio ligado a tratamento de câncer, internação ou home care, quando o remédio estiver fora do rol mas tiver indicação forte, ou quando a demora puder agravar a doença. O advogado avalia se a negativa tem base e se cabe pedido de liminar, sem prometer resultado.
Se o remédio também for negado pelo SUS, o serviço de medicamentos de alto custo cuida das duas frentes.
Perguntas frequentes sobre plano de saúde e medicamento de alto custo
As dúvidas mais comuns de quem recebeu a negativa de um remédio caro.
O plano pode negar remédio só por ser caro?
Não. O custo do remédio, sozinho, não é motivo para negar a cobertura de um tratamento previsto em lei ou no contrato.
O plano é obrigado a fornecer quimioterapia oral?
Sim. A Lei 9.656/1998, com as mudanças da Lei 14.307/2022, prevê a cobertura dos antineoplásicos orais, nas condições da regulação da ANS.
O plano pode negar remédio off-label?
O uso fora da bula não autoriza, sozinho, a negativa quando o remédio tem registro na Anvisa e há indicação médica fundamentada. A análise é feita caso a caso.
O plano precisa fornecer remédio sem registro na Anvisa?
Em regra, não. O STJ fixou esse entendimento no Tema 990, com exceções muito restritas.
Plano de autogestão segue as mesmas regras?
Segue a Lei 9.656/1998, mas o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a ele (Súmula 608 do STJ). Isso muda alguns argumentos do caso.
Dr. Adalberto Pereira Junior
Fundou o escritório Cavalcante Pereira Advocacia em 2015, no Centro de Itabirito, e tem experiência em direito público. É o advogado responsável pela área de direito da saúde e escreve sobre planos de saúde, medicamentos e o acesso ao SUS.
