Se o plano de saúde negou cirurgia, peça a negativa por escrito, junte o laudo do médico e registre reclamação na ANS; se a cirurgia for urgente ou a resposta não vier, é possível pedir na Justiça uma liminar para que ela seja autorizada. Muitas negativas usam motivos que a lei e os tribunais não aceitam, como carência já cumprida, cirurgia chamada de estética que na verdade é reparadora ou recusa do material indicado pelo médico.
Resumo
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Peça sempre a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato usada.
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Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c").
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Quem escolhe a técnica e o material da cirurgia é o médico, não o plano.
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Se a cirurgia é urgente, a liminar pode ser pedida até no plantão judiciário.
Por que o plano nega cirurgia
As negativas costumam repetir poucos motivos, e cada um tem uma resposta na lei ou na jurisprudência. Conhecer o motivo é o que define a estratégia.
| Motivo alegado pelo plano | O que costuma valer |
|---|---|
| Carência não cumprida | Máximo de 180 dias para cirurgias eletivas e 24 horas em urgência e emergência (art. 12, V) |
| Doença preexistente | Só com declaração na contratação e cobertura parcial temporária de até 24 meses |
| Procedimento fora do rol da ANS | Pode ser coberto se cumprir os critérios da Lei 14.454/2022 |
| Cirurgia estética | Cirurgia reparadora com finalidade funcional, indicada pelo médico, tende a ser coberta |
| Material ou prótese não autorizado | Prótese ligada ao ato cirúrgico deve ser coberta; divergência vai para junta médica |
| Hospital ou médico fora da rede | Pode caber reembolso nos limites do contrato ou integral em urgência sem rede disponível |
Se você está em dúvida se o procedimento está no rol, veja se o rol da ANS é taxativo e o que a lei mudou.
Doença preexistente: o que o plano pode e não pode fazer
O plano só pode limitar a cobertura de uma doença preexistente se ela foi declarada na contratação. Nesse caso, pode aplicar a cobertura parcial temporária, de até 24 meses, para cirurgias ligadas àquela doença.
Se a doença não foi declarada, o plano não pode simplesmente negar a cirurgia alegando que ela já existia. Ele precisa provar que o cliente sabia da doença e omitiu a informação, seguindo o procedimento previsto pela ANS [CONFIRMAR].
Por isso, a declaração de saúde assinada na contratação é um documento importante. Peça uma cópia à operadora, se não tiver.
O que fazer passo a passo
A ordem dos passos importa, porque cada um gera uma prova. Siga este roteiro logo depois da negativa:
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo e a cláusula do contrato quando você pedir, conforme a regulação da ANS (RN 623/2024) [CONFIRMAR]. Anote o número do protocolo do atendimento.
- Converse com o médico. Peça um laudo que explique o diagnóstico, por que a cirurgia é necessária, por que outras opções não servem e o risco da demora.
- Reúna os documentos. Contrato, carteirinha, pedidos médicos, exames, boletos pagos e todas as mensagens trocadas com o plano.
- Registre reclamação na ANS. Pelo site da agência ou pelo 0800. A reclamação abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e a operadora é chamada a responder.
- Avalie a ação com pedido de liminar. Se a cirurgia não pode esperar ou a resposta não resolve, o advogado pede ao juiz que mande o plano autorizar a cirurgia.
- Não pague sem orientação. Se a família decidir pagar, guarde todos os comprovantes para um eventual pedido de reembolso.
Prazos que o plano precisa cumprir
A ANS define prazos máximos para o plano oferecer o atendimento, e o descumprimento pode ser denunciado à agência. Para cirurgias eletivas e procedimentos de alta complexidade, o prazo de referência é de 21 dias úteis [CONFIRMAR].
Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Se o plano não oferecer rede no prazo, a regulação da ANS prevê atendimento fora da rede, com reembolso nas condições definidas [CONFIRMAR].
Cirurgia de urgência: o caminho é mais rápido
Quando há risco imediato de vida ou de lesão grave, o plano deve cobrir o atendimento depois de 24 horas de contrato (Lei 9.656/1998, art. 35-C e art. 12, V, "c"). A Súmula 597 do STJ diz que carência maior que essa, em urgência e emergência, é abusiva.
Nesses casos, não espere a resposta da ANS. O advogado pode pedir uma liminar, com base no art. 300 do Código de Processo Civil, inclusive no plantão judiciário, à noite, no fim de semana ou no feriado. Para saber mais, leia sobre carência em urgência e emergência e a negativa de internação.
Nas primeiras horas, a família deve pedir ao hospital o relatório do médico plantonista dizendo que o caso é de urgência ou emergência, anotar o nome de quem negou e o número do protocolo e fotografar ou guardar qualquer documento entregue. Com isso, o advogado consegue montar o pedido de liminar com rapidez.
Se o hospital exigir cheque-caução ou outro depósito para fazer o atendimento emergencial, saiba que a Lei 12.653/2012 proíbe essa exigência.
Cirurgias que o plano costuma negar
Algumas cirurgias aparecem com mais frequência nas negativas. São exemplos ilustrativos, e cada caso depende do laudo e do contrato:
- Cirurgia bariátrica. Negada por carência, doença preexistente ou falta de critérios da diretriz da ANS.
- Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Negada como estética, mesmo quando tem finalidade funcional.
- Cirurgias ortopédicas e de coluna. Negadas pelo material (OPME) ou pela técnica indicada.
- Cirurgias oncológicas e cardíacas. Negadas por técnica nova, robótica ou material fora da lista do plano.
Junta médica: quando o plano discorda do médico
Quando o plano discorda da técnica ou do material indicado pelo médico, ele não pode negar por conta própria. A regulação da ANS prevê uma junta médica, com um médico desempatador, para resolver a divergência [CONFIRMAR].
Você e o seu médico devem ser avisados da junta e podem participar. Se o procedimento não for seguido, a negativa fica mais frágil, e esse ponto pode ser levado à ANS e à Justiça.
Pagou a cirurgia do próprio bolso? Veja o reembolso
Se a família pagou a cirurgia porque o plano negou sem motivo válido, pode ser possível pedir o reembolso. O valor depende do contrato, da urgência e da existência de rede disponível.
Em algumas situações, a Justiça também reconhece dano moral, quando a negativa agrava o sofrimento de quem já está doente. Isso é analisado caso a caso e não há como prever o resultado.
Documentos para levar ao advogado
Com os documentos certos, o advogado consegue avaliar o caso no primeiro atendimento. Leve o que tiver:
- Negativa do plano. Por escrito, com o protocolo.
- Laudo e pedido da cirurgia. Com o CID, a técnica e o material indicados.
- Contrato e carteirinha. E a declaração de saúde assinada na contratação.
- Exames recentes. Que mostrem a necessidade e a urgência.
- Comprovantes de pagamento. Os últimos boletos ou o contracheque com o desconto do plano.
- Mensagens com o plano. E-mails, protocolos e prints de aplicativo.
Erros comuns depois da negativa da cirurgia
Alguns erros enfraquecem o caso logo no começo. Evite estes:
- Aceitar a negativa por telefone. Sem o motivo por escrito, a contestação fica mais difícil.
- Laudo com uma linha só. O juiz precisa entender por que a cirurgia é necessária e urgente.
- Esperar demais em caso urgente. A demora pode ser usada contra a alegação de urgência.
- Trocar de plano no meio do problema. Novas carências podem surgir; avalie antes com orientação.
Quando procurar um advogado
Procure um advogado quando a negativa persistir depois do pedido por escrito, quando a cirurgia for urgente ou quando o plano não cumprir o prazo da ANS. O advogado lê o contrato, a negativa e o laudo e indica se cabe ação com pedido de liminar.
O escritório Cavalcante Pereira Advocacia atua em casos de negativa de plano de saúde na Comarca de Itabirito e região. Se a negativa envolve remédio, veja também quando o plano deve fornecer medicamento de alto custo.
Perguntas frequentes sobre plano de saúde que negou cirurgia
As dúvidas mais comuns de quem recebeu a negativa de uma cirurgia.
O plano pode negar cirurgia por doença preexistente?
Só se a doença foi declarada na contratação e o contrato prevê cobertura parcial temporária, de até 24 meses. Fora disso, cabe ao plano provar a má-fé do cliente.
O plano pode trocar o material pedido pelo médico?
O plano pode questionar, mas a divergência deve seguir o procedimento de junta médica da ANS. Não pode simplesmente negar ou trocar o material.
Cirurgia reparadora depois da bariátrica tem cobertura?
O STJ entende que a cirurgia reparadora com finalidade funcional, indicada pelo médico, deve ser coberta. A análise depende do laudo.
Quanto tempo o plano tem para responder?
A ANS fixa prazos máximos de atendimento por tipo de procedimento. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
Paguei a cirurgia. Posso pedir o dinheiro de volta?
Pode ser possível pedir o reembolso, se a negativa foi indevida. Guarde notas, recibos, laudos e a negativa.
Dr. Adalberto Pereira Junior
Fundou o escritório Cavalcante Pereira Advocacia em 2015, no Centro de Itabirito, e tem experiência em direito público. É o advogado responsável pela área de direito da saúde e escreve sobre planos de saúde, medicamentos e o acesso ao SUS.
